口腔门 急 诊病历书写规范,口腔转诊病历书写

病历书写 规范怎么写？病历是什么书写 规范？病历书写Basic规范Case书写Basic规范如下:病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。上海市医务人员病历书写管理办法中规定的病历书写有什么规则可循...病历书写Basic规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号和标志。

根据病历书写Basic规范第十五条规定，急诊观察记录是对因病情需要留院观察的急诊患者的记录，重点记录病情的变化和观察期间的诊疗措施。记录简明扼要，指明了病人的去向。抢救危重病人时，应保存抢救记录。门诊(急诊)抢救记录书写的内容和要求参照住院病历抢救记录书写的内容和要求执行。病历第十五条书写Basic规范急诊观察记录是对因病情需要留院观察的急诊患者的记录，重点是观察期间病情的变化和诊疗措施。记录简明扼要，指明了病人的去向。

病历书写Basic规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括急诊诊病日历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对信息进行汇总、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。第三条病历应当客观、真实、准确、及时、完整。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，常用外文缩写和无正式中文翻译的症状、体征、疾病名称可以使用外文。第六条病历应当使用医学术语书写 Ying 规范，字迹工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。第七条病历书写中如有错别字，应使用双线标注错别字，并保持原始记录清晰易读，注明修改时间，并有修改人签名。

病程记录是反映患者住院期间病情演变、诊疗过程等特殊情况的记录。一、课程记录的完成时间1。急诊危重患者第一次病程记录及时完成，24小时内慢诊病人。2、随时记录危重患者的一般病程，每天记录，并注明具体记录时间(几点几分钟)；一般患者每1 ~ 3天记录一次；慢性病、恢复期和病情稳定的患者可每5天记录一次；手术后，应连续记录病人3天，然后根据病情按上述要求进行。

急性牙髓炎病历书写:姓名:XXX性别:年龄:职业:初诊时间(日期)主诉:左上后牙急性疼痛4天。既往史:患者三天前自觉左侧上牙后牙自发性、阵发性急性疼痛，冷热刺激时疼痛加重，放射至同侧头面部。昨晚痛得很厉害。检查:⊥6深龋在远端和中间邻面，探测( )，

刺激解除后，疼痛持续时间较长，牙龈不红肿，X线片根尖周莹无明显异常。诊断:⊥6急性牙髓炎治疗方案:⊥6根管治疗处置:1、2%利多卡因在后牙槽神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，开髓腔内CP棉球2、2天。姓名:李姣，男，30岁。就医日期:2006年5月31日。药物过敏史:无药物过敏史。主诉:左下后牙肿痛7天，伴发热3天。既往史:患者7天前开始感到左后下牙疼痛、肿胀、吞咽痛。

病历是医务人员在诊断中的全面记录和总结。它不仅是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、丰富教学内容和进行科学研究的重要信息。有时也为政法工作提供真实可靠的材料。一份完整的病历也能深刻反映医疗质量和学术水平的高低。因此，为了提高病案质量，医务人员必须以极其负责的精神和实事求是的科学态度认真负责。

(2)所有记录必须按照规定书写认真书写，要求内容完整真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清晰，无出格之词，不得任意删减或补充。(3)简化字应符合国务院公布的《简化字汇总》的规定书写，不得杜撰，以免错别字。(4)疾病诊断和手术名称按照国际疾病分类(ICD 9)书写进行编码。翻译应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准。个别名词如病名等未作适当翻译，其原名可用外文书写。

病历书写-3/如下:1。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括急诊诊病日历和住院病历。2.病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为。3.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，规范。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5.病历书写应使用中文，常用外文缩写和无中文官方翻译的症状、体征、疾病名称可使用外文。病历的作用。医疗:病历不仅是确定诊断、开展治疗、实施预防措施的资料，也是医务人员评价疾病诊治水平的依据，更是患者再次发病时诊治的重要参考。通过对临床病历的回顾，我们可以从中吸取教训，改进工作，提高医疗质量。

Case书写Basic规范如下:病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对医疗活动记录进行汇总、分析、整理的行为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门(急)诊病日历和住院病历。