口腔科护理病历书写,护理病历书写规范ppt

护理 病历，是什么格式？护理病历书写范文的应用护理程序护理患者，要求具有系统性、完整性和反思性-。包括患者相关信息，护理诊断，护理目标，护理计划与效果评估，构成-2病历，4.-2病历-3/应使用中文和医学术语，申请护理Procedure护理Patient要求有一个系统完整的记录，能够反映整个过程，包括患者的信息，护理 Diagnosis，。

补牙案例怎么写？你是医生吗？如果你是医生，你应该会写作。你在学校学的。如果你不是医生，这个病例对你没有任何用处。我认为你不是医生。如果你是牙医，你就不会在你的问题中使用填充这个词。病例分很多种，有手术大案，有修复大案，有口腔龋病治疗大案，有根管治疗大案。你想谈什么样的“补牙”？单纯龋齿充填还是根管治疗？

现病史:注明牙齿矫正引起的疾病的鉴别诊断，是否接受过治疗等。当前病史:写下是否有药物过敏史、全身疾病史、辐射暴露史等。比如拔牙患者可以写:否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史，以下家族史、婚史、月经生育史一般无特殊情况写。体检:口腔体检，先写全身，再去口外，最后在口内。特殊检查包括x光、CT等。如果有，就写出来；如果没有，就写出来。

口腔科护士的工作职责和工作流程1医生应以预防和治疗为己任，热爱自己的专业，尽职尽责地为客人服务，遵守医院的规章制度，履行自己的职责，完成自己的任务。一、提前十分钟到岗，做好开诊前的准备工作，将设备、器械、用品的座椅整齐、规范、统一的摆放在工作区。将椅子设置为就绪状态，启动电气设备，做好会诊前的准备工作。第二，上班必须穿规定的衣服鞋帽，着装整洁。佩戴徽章工作。

四、沟通方式，正视对方，微笑服务，语言准确，音量适中，语言规范。举止得体，倾听患者病史，掌握心理需求和意愿，仔细思考，灵活运用医生接受治疗时必须说的“四句话”。建立良好的医患关系。5.检查前，先调整椅子位置，直到患者感觉舒服为止。医生检查手术时必须戴帽子、口罩和手套。温水提前预热，漱口时一定要用恒温水。检查操作前必须提前提醒患者。

护理记录单的改进护理记录是护士针对护理 objects进行的一系列活动护理的真实反映。不仅仅是措施-2。同时，也是必须的法庭证据。我院从2003年6月开始试行护理的新形式，即通用护理记录单。一般患者护理记录一般患者住院期间护理流程。

如何正确-3 护理记录单护理记录是指对患者住院期间的客观记录护理程序或根据医嘱和病情，即患者的治疗过程。完整准确的记录护理可以有效证明护理人员的每一步护理行为的必要性和合法性。2002年9月1日，国家出台《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印、复制，复印过程中患者及家属必须在场。

护理记录单书写是我们在工作中经常遇到的工作。在医疗纠纷频发的情况下，具有法律效力的护理记录单无疑是重要的。今天我们通过规范护理Record书写，帮助护士理清书写护理/中记录的思路和线索，找到改进护理/的方法，确保/有利于全面提高护理的质量，维护自身和医院/的合法权益总体要求是客观、准确、及时、完整、连续、合法。

二、客观性要求:看到的记得，做的记得，拥有的记得，流水账，客观存在的事实，不要死板的找问题。不要对病人的病情做主观分析，要记录病人的客观数据。三、准确要求数据准确，药物的用量，引流液的颜色，生命体征的数据都要准确。需要准确记录的内容1。患者自述的记录患者自述的记录属于病历中的客观资料，必须记录。在书写中，原则上应记录患者原话，并加双引号。

患者入院评估表1 .一般信息姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式家庭住址入院时间:入院方式:步行、步行、轮椅、平车入院诊断:最终诊断:入院原因(主诉 简要现病史):既往病史(医学诊断 时间 治愈与否):家族史:过敏史。生活条件及自理程度1。饮食:基础饮食:一般食物、软饭、半流质和全流质禁食、特殊饮食、食欲:正常增加、多动和厌食、近期体重变化:无增减、睡眠/休息模式:睡眠:正常睡眠困难、易醒、多梦和失眠、其他辅助睡眠:无药物、其他方法、排便模式:正常和异常造口和排尿:正常和异常、饮酒习惯:吸烟:无偶尔和频繁吸烟年。多年来一直没有停止饮酒:多年来没有停止偶尔定期饮酒。5.活动:自理:一切障碍(吃饭洗澡/卫生穿衣/如厕穿衣)。辅助工具:无轮椅拐杖。其他3。体检:t，p次/分钟，r次/分钟，BPmmHg，身高cm，体重kg1，神经系统意识:清醒，模糊，困倦。

1、书写whole-2病历2、whole-2病历的内容。(1)入院患者评估表(即-2病历首页)这些数据主要包括:患者的一般信息，如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。入院诊断及资料收集时间护理体检:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、意识、表情、一般营养、皮肤黏膜、肢体活动、过敏、心理状态。

病史摘要:简述发病过程、院外诊治、入院目的。以上信息要可靠，记录要全面、准确、真实，首页要按班级填写，也就是哪个班级的病人来了。由值班护士填写。(2) 护理记录单(PIO)书写This护理记录单应该不难，但要符合以下要求:书写第一次格式护理。包括精神状态，对病情的认识，根据观察到的护理问题的顺序，写下护理要解决的问题和护理当天采取的措施，包括精神状态分析和家属的配合，也记录人民医院的宣教情况。

1，基本要求1。本规范所指的-2病历是患者入院后根据卫生部有关文件形成的书面记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录和普通患者/12344。2.-2病历-3/应当客观、真实、准确、及时、完整。按照医嘱和护理常规的要求记录。3.住院-2病历-3/应使用蓝(黑)墨或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔指示，医嘱中药物皮试阳性，手术单中药物护理记录。

4.-2病历-3/应使用中文和医学术语。没有正式中文翻译的常用外文缩写和症状、体征、疾病名称，可以用外文。5.-2病历-3/文字要工整、清晰、准确、通顺、有标点、完整。书写过程中出现错别字时，应划双线，不得用刮、粘、涂等方法遮盖或去除原笔迹。6.病历-3/的规定内容，并由相应的护士签字。

Application护理Procedure护理Patient，要求有能反映整个过程的系统完整的记录护理，包括患者的相关信息，护理诊断，/123。书写要求记录详细，重点突出，主次分明，逻辑严密，用词清晰，正确应用医学术语。一、首页首页多为表格形式，主要包括患者的一般情况、简要病史、心理状态和护理体检情况(表23-2)。在记录中，我们要注意:1。客观反映，不带任何主观偏见。

Application护理Procedure护理Patient，反映整个过程的系统而完整的记录护理包括患者的信息，护理诊断，/123。书写要求记录详细，重点突出，主次分明，逻辑严密，用词清晰，正确应用医学术语。一、首页首页多为表格形式，主要包括患者的一般情况、简要病史、心理状态和护理体检情况(表23-2)。在记录中，我们要注意:1。客观反映，不带任何主观偏见。

2.避免不确定的词，如“一般”、“稍差”、“一般”。3.除了必须了解的常见事项外，还要根据个人情况进一步收集信息，确定护理问题，二。计划护理指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评估的书面记录(表23-3 1，护理诊断是患者现存的和潜在的健康问题。2.护理目标是规划的指南，是评价的依据，3.护理措施是针对护理诊断的具体计划。