口腔牙周门诊病历,口腔门诊病历模板范文

1.门诊病历口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，所以要写门诊病历。牙周该病应该如何诊断？牙周该病应通过以下方法之一进行诊断:1，病史调查，询问患者牙周患者的病史，进行仔细的临床检查并寻找易感因素，对所得资料进行综合分析，为，门诊 病历如何写1。口腔Department病历书写要求(1)病历书写的一般要求，详见General 病历和普外科。

2、补牙病例怎么写

补牙案例怎么写？你是医生吗？如果你是医生，你应该会写作。你在学校学的。如果你不是医生，这个病例对你没有任何用处。我认为你不是医生。如果你是牙医，你就不会在你的问题中使用填充这个词。病例分很多种，有手术大案，有修复大案，有口腔龋病治疗大案，有根管治疗大案。你想谈什么样的“补牙”？单纯龋齿充填还是根管治疗？

现病史:注明牙齿矫正引起的疾病的鉴别诊断，是否接受过治疗等。当前病史:写下是否有药物过敏史、全身疾病史、辐射暴露史等。比如拔牙患者可以写:否认药物过敏史，否认高血压、心脏病史，以下家族史、婚史、月经生育史一般无特殊情况写。体检:对口腔的体检包括全身，然后是口腔，最后是口腔。特殊检查包括x光、CT等。如果有，就写出来；如果没有，就写出来。

急性牙髓炎病历 病历写作:姓名:XXX性别:年龄:职业:初诊时间(日期)主诉:左上后牙急性疼痛4天。病史:患者3天前感到左上后牙自发性、阵发性急性疼痛，冷热刺激时疼痛加重。检查:⊥6深龋在远端和中间邻面，探测( )，

刺激解除后，疼痛持续时间较长，牙龈不红肿，X线片根尖周莹无明显异常。诊断:⊥6急性牙髓炎治疗方案:⊥6根管治疗处置:1、2%利多卡因在后牙槽神经阻滞麻醉下开髓，拔髓，开髓腔内CP棉球2、2天。姓名:李姣，男，30岁。就医日期:2006年5月31日。药物过敏史:无药物过敏史。主诉:左下后牙肿痛7天，伴发热3天。既往史:患者7天前开始感到左后下牙疼痛、肿胀、吞咽痛。

简介:口腔颌面外科基础知识和基本操作是正确临床医疗实践的重要基础和科学依据，基础知识和基本操作的掌握是保证疾病治疗质量和成功的关键。病历是指患者在门诊、急诊、观察、住院期间的所有医疗资料。病历是患者病情和医生医疗过程的真实反映，是医生开展医疗工作的依据，是医疗、教学、科研、预防的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文书。

1.门诊病历口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，所以要写门诊病历。写门诊病历时要注意以下几点:(1) 门诊病历项要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、国籍(民族)和户籍/。1.门诊病历封面必须逐项填写。

Article 1 病历指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、切片等材料的总和，包括门诊(急诊)咨询病历和住院治疗病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并对信息进行汇总、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院用蓝黑色墨水和碳素墨水病历书写，门(急)诊用蓝或黑色油水圆珠笔病历及复印材料。

修改时，应注明修改日期，修改人的签名应保持清晰易读。第九条因抢救急诊病人未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并做好记录。第十条为医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临川医疗等。)按照相关规定需要患者书面同意的，同意书应由患者本人签署。

第十六条住院记录病历内容包括住院病历首页、住院记录、体温单、医嘱、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(以下均包括)来源:第十七条住院记录是指患者入院后，经治医师通过会诊、查体、辅助检查等方式获得的记录，并进行总结和

入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院和死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。资料来源:第十八条录取记录的要求和内容。(1)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期和病史陈述。

Diagnosis牙周应进行以下方法:1。病史调查:应全面询问牙周患者的病史，认真进行临床检查，寻找易感因素，综合分析所得资料，这是牙周患者诊断的依据。需要注意的是牙周该病与全身密切相关。在检查诊断过程中，应包括患者的一般情况、牙周病情和口腔其他部位的变化。2.牙周 病历特点和要求病历是检查、诊断和治疗的全面记录，是总结经验、评价医疗质量和进行科学研究的重要依据和原始资料，也是一定条件下法律裁决的正式依据，因此必须认真书写。

主要内容应围绕牙周疾病的演变和治疗过程以及与口腔其他疾病的关系进行记录，还应描述与牙周疾病相关的全身性疾病。3.牙周组织检查牙周 Vl镜、牙钳和牙周探针是常用的组织检查器械。此外，还必须提供针尖探针、牙线、咬合纸和蜡片。通过检查、探查、询问、叩诊、取研究模型和x光牙片。

1、口腔Department病历书写要求(1)病历的一般要求详见General 病历普外科病历，但应注意以下事项:1 .2.口腔卫生、病史、手术史、疗程。3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌症、糖尿病、肺结核、先天畸形等疾病。(2)体格检查应详细说明专科检查，即口腔和颌面情况，应单独说明:1。牙齿的记录符号(1)上、下、左、右四个区域的牙齿，按照牙齿位置的顺序，用十字形的线记录在每个区域，从前到后用数字表示。

见下表。(2)形状、数量、颜色和位置。注意牙齿的形状和大小，有无畸形，有无缺齿和多齿；颜色是否正常；是否有拥挤、稀疏、错位、倾斜、遮挡等现象。(3)正常生理性松动程度不计，大于生理性松动但不大于1mm为ⅰ，下垂相当于1 ~ 2mm为ⅱ，大于2mm为ⅲ，异常松动上下浮动为ⅳ。(4)记录牙齿缺损和病变的名称、牙位、范围和程度，必要时进行温度、电活动或局部麻醉检查，以查明病变的部位和性质。

住院病历所写范文体态正常，体态自然，营养一般，体型偏瘦:舌质红，皮毛白，嗅觉正常。口腔:嘴唇发红，无疱疹，无输尿管皲裂，无压痛点:看神。舌红苔白，性别和眼球正常，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜清晰，身高不详。出生时无窒息:耳廓正常，无畸形史，无结核、肝炎史，无异常肿块，双瞳等圆。2.症状和体征:发热、咳嗽、咳痰、呕吐一次胃内容物、耳痛、厌食、睡眠不好、大便腐烂。

双肺呼吸音较粗，双下肺可听到少量干湿罗音。3.辅助检查:血液分析:WBC12.6x10e9/L，GRANv.2%，胸片:双肺支气管感染，医院诊断中医诊断:咳嗽风热型西医诊断:急性支气管炎实习医生:住院医生:无压痛:无肿胀或结节。项脉:无异常搏动和杂音，颈静脉无膨出，无肝颈反流征，外耳道通畅，无汗，无斑疹和疮，舌象、睫毛、眼睑、反跳痛，否认对其他食物和药物过敏史。