口腔复诊病历怎么写,口腔根管治疗复诊病历模板

口腔门诊部病历书写模板，如果是新的疾病，首诊要用病历的格式书写；如果是旧病复诊，用复诊 病历的格式写。门诊病历如何书写口腔科室病历书写要求(1)病历的一般要求，详见General 病历普外科病历，阴唇系带修剪病历如何写模板病历写作格式病历写作可以是表格的形式。

简介:口腔颌面外科基础知识和基本操作是正确临床医疗实践的重要基础和科学依据，基础知识和基本操作的掌握是保证疾病治疗质量和成功的关键。病历是指患者在门诊、急诊、观察和住院期间的所有医疗资料。病历是患者病情和医生医疗过程的真实反映，是医生开展医疗工作的依据，是医疗、教学、科研、预防的重要医学信息资源，是具有法律效力的正式医疗文书。

1.门诊病历口腔颌面外科门诊患者占绝大多数，门诊病历要写好。尽量做到完整、简洁、重点突出、清晰易读，药品名称拼写正确。书写门诊病历应注意以下几点:(1)门诊病历的项目要求姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、户口/居住地址、电话、工作单位及电话、过敏药物名称、治疗日期、诊断。1.门诊病历封面必须逐项填写。

1、病历书写格式病历可以用表格的形式书写，也可以用文字或者文字和表格图形的组合形式书写。完整的病历应包括以下内容:(1)一般项目包括姓名、性别、年龄等。(二)主诉的主要症状和持续时间，以及治疗的主要目的和要求，应简明扼要。(3)与主诉有关的疾病的发生和发展，包括自觉症状、疗程和疗效(4)既往史包括既往健康状况、

待遇和生活习惯等。；(五)家族史与患者疾病有关的家族信息(六)检查在病历上记录检查结果。(7)诊断根据检查所获得的资料，经过综合分析判断，对疾病作出客观实际的结论，称为诊断。如果疾病不能确诊，可以用初步诊断或印象诊断等名称代替。(八)治疗方案和修复设计根据病情，结合患者的要求、形式和文字。(九)治疗过程记录医生对患者说了什么；假肢治疗过程中的记录，

(1)龋齿的掌握:(1)治疗各种类型龋齿的适应症和预备龋洞的原则；(2)治疗器械和充填材料的选择；(3)牙齿形状和功能的恢复；(4)深龋的治疗；(5)充填(包括汞合金充填和光敏树脂充填)。熟悉:固位指甲修复，脱敏治疗。了解:新材料的种类和特点。(2)非龋性牙病的掌握:牙外伤(牙折、裂牙)、楔状缺损。熟悉:擦伤、釉质发育不全、氟斑牙、四环素牙、畸形中央尖、牙内陷、牙本质过敏。

(3)掌握牙髓炎和根尖周病:(1)各种类型的牙髓炎和根尖周炎；(2)急性牙髓炎和急性根尖周炎的急诊治疗；(3)慢性根尖周炎的X线诊断和鉴别诊断；(4)根管治疗、干髓治疗和塑化治疗。熟悉:活髓保存技术。理解:根尖切除术，根尖刮除术。临床实践的具体要求包括:(1)正确收集病史，进行口腔检查，做出正确诊断。(2)掌握龋病诊断(特别是邻面龋)的充填方法和粘接修复方法。

(2)病史:应突出目前的病史(包括发病日期、主要症状、在其他医院的诊治情况及疗效)，并简述与此病有关的既往史、个人史、家族史(无需列出问题)。(3)体检涵盖的情况比较广泛，重点是记录有助于鉴别诊断的阳性体征和阴性体征。(4)实验室检查、仪器检验或咨询记录。(5)治疗措施①方剂和治疗方法的记录应按衰变列出。②进一步的检查措施或建议；(3)休息方式和持续时间。

(2)体检:重点记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)需要补充的实验室或仪器检验项目。(4)对三次不能确诊的患者，主治医师应请上级医师会诊，上级医师应记下会诊意见和会诊日期、时间。o(5)诊断:对于上次已经确诊的患者，如果诊断没有变化，则不需要写诊断o(6)。治疗措施与初诊相同。患者也按照初诊的要求写了病历 -1/。

主诉:需要有现发病部位、症状、时间的病史:主诉的发展历史、患者的口腔卫生习惯、吸烟饮酒史等。:他人病史口腔，无特殊情况必须写药敏史。其他治疗相关疾病，如心脏病、糖尿病、高血压等，要写清楚，不写的要否认特殊家族史:如患者有类似症状，要写是否有青少年牙龈炎、妊娠期牙龈炎、肿瘤等遗传性疾病，其他要写否认特殊诊断:右边写，可能有多种诊断，主诉优先，其余优先治疗设计:根据诊断写出治疗顺序。1，2，3把处置写下来如下:你对病人做了什么？按照1、2、3的顺序写签名:右边写上级医生签名/自己签名。如果你有执照，就写你自己的名字。

第十六条住院记录病历内容包括住院病历首页、住院记录、体温单、医嘱、实验室检查(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、手术及手术护理记录、病理资料、护理记录、出院记录(以下均包括)来源:第十七条住院记录是指患者入院后，经治医师通过会诊、查体、辅助检查等方式获得的记录，并进行总结和

入院记录和再入院记录应在患者入院后24小时内完成；24小时内入院和出院记录应当在患者出院后24小时内完成，24小时内入院和死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。资料来源:第十八条录取记录的要求和内容。(1)患者一般信息包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期和病史陈述。

1、口腔Department病历书写要求(1)病历的一般要求详见General 病历普外科病历，但应注意以下事项:1 .2.口腔卫生、病史、手术史、疗程。3.家族史询问患者直系亲属中是否有人患过癌症、糖尿病、肺结核、先天畸形等疾病。(2)体格检查应详细说明专科检查，即口腔和颌面情况，应单独说明:1。牙齿的记录符号(1)上、下、左、右四个区域的牙齿，按照牙齿位置的顺序，用十字形的线记录在每个区域，从前到后用数字表示。

见下表。(2)形状、数量、颜色和位置。注意牙齿的形状和大小，有无畸形，有无缺齿和多齿；颜色是否正常；是否有拥挤、稀疏、错位、倾斜、遮挡等现象。(3)正常生理性松动程度不计，大于生理性松动但不大于1mm为ⅰ，下垂相当于1 ~ 2mm为ⅱ，大于2mm为ⅲ，异常松动上下浮动为ⅳ。(4)记录牙齿缺损和病变的名称、牙位、范围和程度，必要时进行温度、电活动或局部麻醉检查，以查明病变的部位和性质。

门诊病历[要求] 病历封面上应清楚填写患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项目，年龄不能写成“成”。如果是新的疾病，要用病历的格式写，如果是旧病复诊，用复诊 病历的格式写。初诊患者的病史和体检要求比较全面，可以参考复诊小时，门诊病历记录应由患者就诊时的主治医师填写。【格式】1，初步诊断格式:××系，××系，××系，×系，×系，×系，×系，系，系，系，系，系，。